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中国国际广播 尹宁北教授谈唇隐裂的手术治疗 可收听参考http://gb.cri.cn/1321/2011/05/19/5457s3253128.htm
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中国医学科学院 整形外科医院 唇腭裂中心 主任尹宁北 教授 博士研究生导师第二代手术技术第一个问题——术后皮肤隆起。在随后的随访观察中,渐渐有患者反映说术后原来凹陷的部位容易形成一个皮肤隆起,看上去像一个鼓包。经过检查,发现这是由于一块多余的皮肤堆积而成,原因是皮肤深面的肌肉被缝合重建了,横向的空间会减少,而长期适应原来空间的横向皮肤量会显得过多,在同时发生皮下血肿时,形成这种现象就不难理解了。如果是外切法这个问题会随着皮肤部分切除而自然解决,但如果追求皮肤完整,理论上出现这个问题是必然的,程度不同而已。好在人体皮肤本身具有“用进废退”的能力,这种多余的皮肤一般不能维持很久,几乎在一年左右都吸收至不易察觉了。随后的病例中在改进了肌肉调整角度并注重制动消除死腔等措施之后,鼓包的情况明显减少了,但在术前鼻畸形较重的情况下,仍然难以避免,可待其自行吸收。我们认为,与术后终生的上唇瘢痕相比,这短期的等待是值得的。(见图7-10)。图7 唇隐裂术前正位 图8 唇隐裂术前仰头位图9 术后2个月,唇部皮肤的隆起图10 术后1年,皮肤的隆起基本吸收,外观明显改善另一个问题是术后患侧上唇肥厚。不止在内切术式存在术后患侧上唇较健侧肥厚的问题。在以往大量其他唇部手术后,我们都观察到类似的奇怪结果,只不过由于其畸形较重,术后这一问题未引起患者和医师的重视,而唇隐裂畸形轻微,术后稍有肥厚即感观不协调。换言之,无论外切还是内切,肥厚的问题都可能出现,这一点已被大量的常规唇裂术后畸形所证实,被认为是常见继发畸形的主要表现之一(见图11-12)。图11 唇隐裂术前图12 术后2年 患侧红唇肥厚起初被认为是由于术后肿胀所致,但真实的情况是漫长的消极等待其消肿常常没有意义,我曾经有过唇裂采用外切术后观察十年的病例,十年后还是肿。为此我组织研究生们做了大量的组织切片进行研究,观察的结论是淋巴回流障碍合并内壁脱垂。在搞清楚肥厚的原因之后,我们再次调整红唇操作的技术流程,在新的技术规范下,上唇肥厚的问题减少了大约80% 。遇到有少数仍然发生肥厚的情况,不论原先手术采用内切还是外切,我本人主张不必长期等待,学龄前施红唇调整,给孩子一个更加自然的微笑以利心理发育。经过改良技术操作,大量避免了上唇隆起和红唇肥厚的问题之后的内切术式,我称之为第二代内切技术(图13-14)。图13唇隐裂术前 图14 术后6个月,技术改良的第二代内切 解决了肥厚的问题第三代手术技术这一技术源于近3年我对唇鼻内部生物力学配置与应力分布的课题研究,那是我本人主持的在首都医学发展基金支持下一项科研项目,是我目前几个关于唇裂的科研基金项目中的一项。在研究中,通过唇鼻部显微解剖研究和组织学观察,我们提出了唇部二对半交叉结构与张力带的构成理论,并重新确定了唇肌纤维的轴面投影及其在唇部细微结构形成过程中的意义。在新的理论指导下,我们通过微小切口更加精细地修复上唇内部肌肉结构,甚至达到了肌肉纤维方向的定向重建。新的理论指导了新的术式,而新术式达到了前所未有的修复水平。初步的临床观察表明,通过小切口内切的肌肉重建,不仅唇峰和红唇形态修复达到外切的全部要求,甚至可以形成持久逼真的人中嵴和人中凹,乃至唇珠轮廓。这一修复效果不仅令患者家属喜出望外,就连许多国际上唇裂治疗界的同行,在看到这一惊人效果时也感到惊讶。因为,这样的效果正好与常规外切术式相反,不再是“即使不是唇裂也变唇裂了”,而是“即使曾是唇裂也不再是唇裂了”。(见图15-18)图15 双侧唇隐裂术前图16 第三代内切技术 手术中,追求人中的肌肉结构成形图17 单侧唇隐裂术前 图18 第三代内切技术,术后1年半,人中和唇珠形态自然我们称这一追求细微结构重建的内切术式为第三代内切术式。然而,尽管目前的临床观察效果令人欢欣鼓舞,不可忘记,这是全新的理论,仍需要大量实践完善。我们将继续努力追求,力争为唇隐裂的孩子们做更多的工作,让他(她)们有一个美好的未来,我想,这是一件功德无量的事,值得我们医生加倍付出努力。总结1,唇隐裂的内切法在技术上可以达到常规内切的所有指标,包括唇鼻畸形。只是对操作技术的要求更高,难度更大,需要医师进行较强化的手术操作训练。2,对于皮肤上本身有很明显的色素凹痕的情况,可考虑直接外切而不采用内切。因为内切会遗留色素凹痕,与瘢痕无异,费了很大劲,徒增难度而已。3,对于唇鼻畸形较重的情况,建议外切。不是因为内切纠正不了唇鼻畸形,而是因为内切后将造成明显的皮肤隆起,消退需要较长时间。4,尽管目前第三代内切术式的细微结构效果已经明显超越了外切,但内切的实质是还是要通过更小的皮肤切口来完成外切所要完成的工作。另一个角度来看,内切之后万一效果不够理想,还可以通过外切补救;而如果先外切了,将永远不会有避免瘢痕的机会了,瘢痕将伴随孩子终生。医师为患者保留更多的机会,也算为孩子做件善事。5,不论是外切还是内切,对鼻畸形的矫正主要目的在于恢复正常的肌肉生物力学结构,纠正鼻部畸形进一步发展的倾向,而不是如同多数患者和部分医师所想象的把鼻子一次修复到位。鼻底的形态可以由于肌肉的重建得到直接的修复,但鼻翼塌陷和鼻孔横置畸形的矫正仍应当推迟进行,目的在于避免鼻软骨骚动过大造成鼻部的发育障碍。目前公认12岁左右鼻部发育完成时是良好时机。在深入研究了唇鼻肌肉与形态构成的关系之后,我对鼻畸形矫正提出了新的模式,即唇鼻肌肉张力带重建模式。这一术式避免了对鼻软骨的过多干扰,反而由于肌肉生物力学结构的修复,更促进了鼻部的正常发育。即便如此,出于安全考虑,我仍然主张鼻翼的手术应放在6岁左右,即学龄前,这是一个折中的做法。医生应有爱伤观念,须谨记病人的安全与健康是第一位的,不应让病人暴露在不必要的医疗风险之下。中国医学科学院 整形外科医院 唇腭裂中心 主任尹宁北 教授 博士研究生导师本文系尹宁北医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
中国医学科学院 整形外科医院 唇腭裂中心 主任尹宁北 教授 博士研究生导师 唇隐裂的修复不论对患者家长还是对医生而言,都是一件长期困扰的事。手术还是不手术?如果手术是内切还是外切?手术能达到什么样的水平?我们怎样看待内切术式?种种问题纠结在一起,患者到了医院,却发现医生们语焉不详,闪烁其词,一个医生一个说法,大有病人你自己看着办的意思。应该说,对于唇隐裂,不仅患者之间存在认识不足的问题,在医疗界本身同样存在较大争议,多数医师认为为避免畸形加重应该做手术,但术后瘢痕畸形不可避免;关于内切术式,国内少量医师进行过极其有限的尝试,普遍遇到操作的困难.。综合起来说,结论是外切改善轮廓,但也不能保证轮廓优良,且终生遗留瘢痕;内切不留明显瘢痕,但内部肌肉操作困难,不易达到功能性修复,疗效不佳。关于轮廓和功能的修复相对于瘢痕的取舍问题,至今没有令人信服的结论。 我本人长期从事唇腭裂治疗工作,在唇隐裂治疗方面相对有些经验。目前每年治疗唇隐裂超过百例,以该疾病极低的发病率而言,估计算是专家了。多年的临床工作中,我本人在微创手术的道路上摸索前行,经历过成功的喜悦,也品尝过治疗效果不佳的内心苦痛与自责。我想是我的病人们教会了我很多,早期的几批患者是我尤其想感谢的。于是便想谈谈我在唇隐裂治疗中走过的路,一直苦于没有时间写。趁五一长假,漫谈几句,希望能对有关医师或患者有所帮助。背景 1986年我进入华西医科大学口腔医学院口腔颌面外科,开始接触唇腭裂的临床工作。我的前两堂唇裂课程是口腔界老前辈王翰章和邓典智教授讲授的,而后来著名的唇裂治疗专家石冰教授那时是一名年轻的带习教师,经常带领我们一大帮实习医生查房。看到那些严重的唇裂畸形经过他们的手术修复,能够得到极大的改善,这使我非常着迷。但也常常见到一些临床表现轻微的唇隐裂患者,经常规手术治疗后唇部瘢痕增生。且不提唇鼻畸形矫正能否到位(其实仅经过一期手术后,即使外面完全切开也很难完全修复到位,因为涉及唇鼻部生长发育的问题,容我有时间后述),仅唇部的明显瘢痕这一点,就足以将手术效果破坏殆尽,因为术后瘢痕破坏了细微的解剖结构,病人家属常常抱怨说,“不是唇裂也成唇裂了”。但作为医学生,我又清楚唇隐裂治疗的必要性,因为唇隐裂的轻微畸形会由于肌肉结构畸形的存在,在生长发育中不断加重,最终将导致唇鼻的明显畸形。当时也见过有些医生为避免受到抱怨,而仅进行红唇区域的浅表修复,不修复肌肉,远期结果可想而知。还有医师建议患者“长大些再修复”,甚至干脆让其放弃手术。须知术后的瘢痕形成与年龄是正相关的,这让我这个年轻气盛的小实习生颇为不解,认为是对患者的失职。 后来毕业分配参加工作,来到中国医学科学院整形外科医院。这是一所中国整形外科的殿堂,被业界称为中国唇腭裂治疗工作的摇篮。其创始人宋儒燿教授本人既是世界著名整形外科大师,同时也是国内唇腭裂治疗的开拓者和鼻祖,在唇裂治疗领域享有极高声望。在这里,我聆听了宋教授的教诲,也有幸得到了李森恺教授和赵敏教授等人的悉心指点,对唇鼻部的形态手术技巧提高很快。数年后,带着不能释怀的疑问,我又前往北京医科大学口腔医学院,考取了一代名家张震康教授的博士生。研究生期间,我的导师是唇腭裂领域赫赫有名的马莲教授。马老师是神速的快刀手,常常在30分钟左右(一般医师需60分钟以上)完成一例腭裂修复手术,出血量仅仅15毫升上下,大大减少了术后的不良反应。在仰望之余,我努力学习她的手术风格,在毕业前,完成同样的手术亦仅需不到40分钟,成为同级医师之翘楚。在马老师的栽培之下,我逐渐领会到生长发育在唇鼻部形态形成过程中的重要作用。而此时回想起来,那时我心里开始对传统手术指导理论产生质疑,而一种新的唇裂修复理论开始酝酿于胸。 自1992年本人参与进行第一例唇隐裂的手术治疗至今,已有近20年的手术经验。早期我同我的老师们一样,一直遵循传统的Tenessen’s 或Millard’s术式,将上唇自鼻底至唇峰完全切开,解剖唇部的口轮匝肌并仔细复位缝合,皮下和皮肤使用最细的缝线间断缝合。临床工作中尽管术前进行了详尽的解释,但几乎每个病人家属看到唇部的术后切口,都会露出心痛的神色,这使我十分不安。而术后复查同样是一种煎熬,因为我无法坦然面对小患者上唇明显部位那一道(甚至几道)赫然的疤痕(见图1-2)。至此,我深深地理解了前辈们“避而不战”的苦衷。 医生可以拒绝手术,但畸形的发展是不能回避的。我常常能见到一些成年唇隐裂患者,由于幼时没有及时的治疗,来治疗时已经造成了严重的唇鼻部偏斜,而上唇的凹痕,亦形成了固定的台阶状结构(图3-4)。此时唯一的方法是外侧切口补救,然而遗憾的是,成年人术后的瘢痕增生远较幼时严重,此时即便我能将结构修复十分到位,增生的瘢痕仍是这个年轻人挥之不去的阴影,况且更为严重的是,病人的童年和少年时期是在畸形中度过,往往形成了自卑的心理特点,很难再有机会改变了。 怎么办?做又做不好,不做手术又不行,我犹豫了,并且感到痛苦。图1-2唇部常规外切手术后4个月,不必要的瘢痕形成图3 唇隐裂未经治疗 发展到成年的唇部外观 图4 同一患者的鼻部外观第一代微创手术技术 自2003年始,我开始尝试小切口微创唇隐裂修复的技术,三年后做了整形外科医院唇腭裂中心主任,开始有条件成规模地进行研究。因为多年的唇裂修复训练使我明确,唇隐裂的修复目标与其他唇裂一样,关键在于修复口轮匝肌的完整性和连续性(当然后来形成了我自己的理论,由此产生了新的手术技术,这是后话),那么如果能够避免皮肤切口而解决这一问题,那么必然大大改善治疗效果。如此一来,问题的焦点集中在三点:1,唇鼻部无切口,鼻底和鼻翼、鼻孔的畸形如何纠正。 2,不做大切口,唇隐裂的唇峰上移问题如何解决。3,通过微创切口能否完成肌肉的复杂修复,其难度可否逾越。 第一个问题涉及鼻部生长发育的机制,容我有机会再另写文章详述,现在只能说外切能做得到的,内切已经能做到了。第二个问题解决起来很顺利。由于有较强的整形外科基础,我开始针对各种类型的唇峰高度设计四种不同的微创切口,顺利地下降唇峰至等平。但第三个问题的难度大的超过了我的想象。几乎从一开始,微小的手术切口就使肌肉的修复变成了一场战斗。那是一个类似于矿工打洞采煤的过程,由于手术几乎是在盲视下操作,手术过程变成了修复后拆除,拆了再修的反复重复。须知这种精细操作是全神贯注的,一台手术下来,我本人累得手都软了,而助手们(与常规方法不同,为满足显露要求,同时为保护伤口而不增加牵拉力量,内切需要至少2名助手)则被我骂得脸都绿了。 经过一年的摸索,最终我们形成了一套可行的操作技术流程,熟练的操作使微创修复的过程不再成为困难,一般可以在1半个小时内完成。至此唇隐裂内切法的技术难关似乎是攻克了,我们可以通过一个小的皮肤切口(2-6mm),完成肌肉连续性重建和鼻底丰满度的修复,甚至是鼻翼位置的纠正。当然唇部的畸形亦得到有效纠正。(见图5-6)。欣喜之余进行了技术总结,我们称这一技术为“第一代内切术式”并发表了相关文章。有趣的是,几乎在同时,日本和韩国(同是黄种人,他们也面临比较大的瘢痕困扰)的唇腭裂医师也发表了关于微创术式的文章,但很遗憾,日韩医师只重视对唇峰唇高和红唇的矫正,不像我们还那么费力追求通过红唇切口进行鼻底的肌肉重建,因为那个步骤确实有难度,可能需要大量的临床实践才能掌握。图5唇隐裂术前 图6第一代唇隐裂内切技术的术后即刻效果 那么,为什么称这一技术为第一代技术?原因是发现了新的问题。从而发展出新的内切术式(未完待续) 尹宁北
隐性唇裂是唇裂中较特殊的一种类型,其主要特点为白唇皮肤及黏膜没有裂隙,主要表现为红唇切迹,白唇条索样纤维组织及鼻翼塌陷、鼻孔宽大横置、患侧鼻底凹陷等鼻畸形。作为唇裂最轻微的一种类型,虽然其上唇皮肤没有裂口,但其基本病理解剖与上唇完全裂开的唇裂是相同的。存在口轮匝肌肌纤维的断裂及异位止点,鼻翼软骨结构异常,鼻小柱患侧皮肤不足等。由于肌肉的功能性异常牵拉作用,治疗不及时可能引起鼻唇畸形加重,造成后期整复的困难。因此,应当将隐性唇裂的唇鼻畸形当作一个整体来修复,方能取得良好的效果。而往往此类患儿本身畸形并不明显,患者就诊前上唇部畸形可能只表现为一条颜色较周围皮肤略深的浅痕,以及轻微的鼻畸形与红唇切迹。因此此类患儿父母或患者本人要求较高,传统手术方法很难使患者及家属满意。 在传统的唇裂功能性修复术中,由于存在组织的缺损和移位,必须切开皮肤和肌肉,形成若干唇部组织瓣,重建口轮匝肌后,皮瓣经组合换位后重新缝合,重建上唇结构。在这样的手术后,上唇皮肤切口瘢痕是不可避免的。然而对于部分类型的唇裂而言,例如隐性唇裂和I度唇裂,组织的缺损和移位问题较轻微,此时采用常规的皮肤切开术式会遗留难以消除的唇部瘢痕,一旦瘢痕出现增生或挛缩,可能会给病人留下“畸形加重”的感觉,病人很难接受。根据我们对我院以往患者的问卷调查,隐性裂和I度唇裂术后的效果满意率远远低于二、三度唇裂。那么有对于此类唇裂就没有更好的办法了吗?我们经不断摸索实践,总结出一套既能达到millard式手术对鼻底及口轮匝肌重建效果同时又可避免术后遗留白唇明显瘢痕的手术方法-—经红唇缘及鼻底小切口入路隐性唇裂修复术。针对隐性唇裂更为细致的不同类型,手术术式分为三个亚型:单三角瓣法、双三角瓣法、口内直线法。该方法的优点是:1,重建及恢复口轮匝肌的完整性2,保持皮肤完整性,术后白唇不会遗留明显瘢痕3,重建患侧鼻翼软骨肌肉环,重塑鼻底鼻坎外形。4, 同时改善红唇的三角形切迹形态。5,部分有条件的病例可形成模拟的人中形态。手术方法:采用眶下神经阻滞及局部浸润麻醉。分别自鼻底、唇红缘切口线切开皮肤,于皮下在口轮匝肌表面钝性分离,健侧达人中健侧嵴,患侧达鼻唇沟。沿鼻底、唇红缘切口深入切开至粘膜下层,在口轮匝肌深面钝性分离,范围同上。切断口轮匝肌于鼻翼外侧脚及鼻底的异位止点,于裂隙两侧口轮匝肌鼻侧形成两肌肉瓣,将外侧瓣缝合于前鼻嵴的筋膜上,内侧瓣缝合于鼻翼外侧脚底肌肉断端,以此重建患侧鼻翼软骨肌肉环,改善患侧鼻翼鼻底及鼻孔形态,同时重塑鼻坎外形。其余肌肉两断端拉拢外翻褥式缝合,以利于人中嵴的形成。我科经对大量应用该方法修复隐性唇裂的患者进行临床术后观察及随访后得出结论,经红唇缘及鼻底小切口入路隐性唇裂修复法不仅可达到millard式手术方法对鼻底及口轮匝肌的重建效果,避免术后白唇瘢痕的形成,同时该方法重建患侧鼻翼软骨肌肉环,对鼻翼形态、鼻孔大小及鼻底鼻坎的外观形态等方面的改善都达到了同类手术所不能及的效果,术后效果取得了大多数患者及其家人的认可。关于部分患者唇部的皮肤索状凹陷的问题:由于手术中在皮肤与肌肉之间进行了剥离,大部分患者的索状凹陷问题可以得到改善,颜色的反差亦可望减少。对于部分较严重的患者,本术式不能彻底解决白唇部的发育性痕迹,但我们认为,即便是遗留轻度的痕迹,其形态效果亦优于传统术式所遗留的贯通性瘢痕。存在的问题:该术式在操作上存在一定难度,要求手术医师具有较高的专业水准。参考文献:1, Daniel RK, Letourneau A.Rhinoplasty:Nasal anatomy. Ann Plast Surg, 1988, 20:5-12.2, Letourneau A, Daniel RK. The superficial musculoponeurotic system of the nose. Plast Reconstr Surg, 1988, 82:48-55.3, 郑永生 陈宗基 陈美云. .鼻翼软骨环状结构的研究及其在单侧唇裂鼻畸形矫正术中的应用. 中华整形烧伤外科杂志 1999年第4期第15卷
--------整形医院的经验中国医学科学院整形外科医院 唇腭裂中心主任 尹宁北博士 唇裂的修复是整形与颌面外科临床中最常见的治疗项目之一。为更加有效地利用患部组织,最大程度地纠正唇鼻畸形,多年来各国外科医师设计了各种手术术式【1-12】,其中不乏一些富有创造性的手术方法,堪称整形外科艺术。然而到目前为止,尚没有一种术式可以保证在修复正常上唇,包括人中形态的同时,能够得到足够的组织量修复鼻尖及鼻底的形态,同时确保患侧唇峰的充分下降【13-16】。为此我们设计了一种不同于以往唇裂修复术的手术方法,旨在更加减少术中组织损失,更有效地下降患侧唇峰,并使手术瘢痕更加符合人中嵴形态,同时更有利于鼻尖的上抬和鼻底的成形。 到目前为止,由于破坏了患侧的人中嵴形态,并且在白唇下方的附加切口手术瘢痕被认为是影响前牙槽嵴发育的原因之一,故而以Tenneson-Randoll’s术式为代表的白唇三角瓣手术逐渐被外科医师放弃,而在传统的唇裂修复术中以Millard’s 术式应用最为普遍。以后出现的各种术式如Mohler’s, Noordhoff’s等术式均可理解为该术式的变体,其基本原理为利用旋转推进的方法下降唇峰,不同之处在于c瓣的设计与利用。旋转推进的方法具有明显的优点,这一类手术避免了白唇下份的附加切口,使患侧的人中更加自然了一步,并且c瓣的应用更有利于鼻底形态的构成,在有些手术中甚至有利于鼻尖的上抬。然而旋转推进的方法在临床应用的时候亦不完美,由于患侧鼻底的成形是依靠患侧固有鼻底组织与C瓣缝合而构成,势必在鼻底中份或内侧形成与鼻底下缘相垂直的瘢痕,在瘢痕挛缩后将形成内陷而破坏鼻底的形态。此外由于切口缝合后瘢痕常为一条自鼻小柱下方三角瓣底至患侧唇峰的弧线,虽避免了患侧人中嵴的直接破坏,却造成双侧人中嵴不对称的结果。另一方面,如何充分下降患侧唇峰一直是旋转推进法较为棘手的问题,在双侧唇高相差较大的病例,由于很难单纯通过组织瓣的旋转达到唇峰的充分下降,白唇下份的三角瓣常常不可避免,使得旋转推进法的优势大打折扣。 同时,唇裂一期手术中鼻畸形的纠正一直是个难点。以往的方法较多地依靠软骨的解剖和复位固定,术后再依靠缝线的悬吊和长期的硅胶模具支撑。尽管医师与患者付出了艰苦努力,远期效果仍然难以令人满意,很多患者的鼻畸形复发,遗留鼻翼外展、塌陷,鼻尖扭转、下垂,以及鼻孔横置形态,增加了二期手术的难度。 为此我们设计了新的手术方法,在健侧白唇区域设计三叶形皮瓣,由于三叶形皮瓣提供了修复不同解剖区域所需的组织量,临床上唇裂修复分鼻尖、鼻底和唇部三个区域分别完成。上方皮瓣A向鼻小柱外侧旋转,用于修复鼻尖上抬后鼻小柱旁的组织缺损,并有利于患侧鼻孔与鼻翼的成形和鼻尖上抬效果的维持; 中份皮瓣B向鼻底旋转,用于避免与鼻底下缘相垂直的瘢痕,重建鼻底区结构,形成理想的鼻堤外观;剩余的下方皮瓣向患侧不加旋转而直接向患侧推进,与患侧皮瓣直接缝合,在充分下降唇峰并恢复患侧人中嵴形态的同时,使手术的切口瘢痕形成与健侧人中相对称的类直线,共同构成的人中轮廓呈上窄下宽的梯形,形态较其他方法更接近自然。由于避免了张力区的皮瓣尖端血运问题,术后皮瓣成活完全,甚至未见表皮糜烂的现象。本术式避免了传统术式的诸多缺陷,兼有皮瓣设计简洁可靠,初学者亦能准确掌握的优点。本术式的缺点本术式的缺点有二:1, 在较宽的病例,理论上上唇中份可能张力较大。但在临床操作中并未遇到实际困难,因为健侧皮瓣整体回位于正常位置的过程在一定程度上弥补了这一缺点。2, 健侧人中发育较极度狭窄的情况下,缝合后人中可发生轻度扭转,这一点在皮瓣设计时应予以注意。参考文献:1. Millard DR., A radical rotation in single harelip, Am J Surg.1958;95:318-3272. Randall P,, A triangular flap operation for the primary repair of unilateral clefts of the lip,, Plast Reconstr Surg 1959,23:331-347.3. Mohler L, Unilateral cleft lip repair,, Plast Reconstr Surg. 1987;80:511-5174. Mulliken JB, Pensler JM. Kozakewich HP: The anatomy of Cupid\\"s bow in normal and cleft lip. Plast Reconstr Surg 92:395-403, 1993.5. Saunders DE, Maiek A, Karandy E, Growth of the cleft lip following a triangulai flap repair, Plast Reconstr Suig .1986;77:227-2366. Brauer RO, Cronin TD,, The Tennison lip repair revisited. Plast Reconstr Surg 1983:71:633-6427. Millard DR. Jr.: Refinements in rotation advancement cleft lip technique. Plast Reconstr Surg 33:26-38, 1964. 8. Millard DR. Jr.: Improved primary surgical and dental treatment of clefts. Plast Reconstr Surg 86:856-871, 1990.9. Noordlioff MS. Chen VR. Chen KT: The surgical technique for the completeunilateral clell lip-nasal deformity. Op Tech in Plast reconstr Surg 2:107-174, 1995.10. Onizuka T: A new method for the primary repair of the unilateral cleft lip. Ann Plast Surg 4:51()-524, 1980.11. Salyer KE: Primary correction of the unilateral cleft lip nose: A 15-year experience. Plast Reconstr Surg 77:558-566, 1986.12. Fisher DM. Unilateral cleft lip repair: An anatomical subunit approximation technique. Plast Reconstr Surg 2005;116:61-71.13. Lazarus DD, Hudson DA, van Zyl JE, Fleming AN, Fernandes D. Repair of unilateral cleft lip: A comparison of five techniques. Ann Plast Surg 1998;41:587-594.14. Christofides E, Potgieter A, Chait L. A long term subjective and objective assessment of the scar in unilateral cleft lip repairs using the Millard technique without revisional surgery. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59:380-386.15. Chowdri N, Darzi A, Ashraf M. A comparative study of surgical results with rotation advancement and triangular flap techniques in unilateral cleft lip. Br J Plast Surg 1990;43:551–55616. Losee J, Selber J, Arkoulakis N, et al. The cleft lateral lip element: do traditional markings result in secondary deformities? Ann Plast Surg 2003;50:594–600
采用硅橡胶或其它假体隆鼻是美容外科最常见的方法之一,具有操作简便、效果确切而安全性较高的优点。但对于鼻尖的塑形而言,单纯的假体隆鼻受到很多限制。尤其对于一些鼻尖严重低平,或者鼻长度明显不足,且对鼻尖形态有较高要求的患者,该方法很难令人满意,并且容易造成鼻尖皮肤穿破的并发症【1-2】。应用软骨移植解决这一问题的方法早有报道【3-4】,目前又有医师在置入假体的同时切取耳甲软骨进行游离移植,在假体表面增加“衬垫”的报道,由于软骨衬垫的保护作用,过高的假体对皮肤形成的压强被分散,减少了皮肤穿破的发生。然而耳甲软骨游离移植将形成第二术区,不易被病人接受。况且游离移植的软骨存在一定程度的吸收问题,远期效果尚存在疑问。 应临床上一位要求极高的患者请求,我们开始为她考虑一种全新的隆鼻技术。由于该患者已经经历了4次隆鼻手术,鼻尖区域严重瘢痕化,形态的塑造不可能单纯依靠假体完成,况且患者本人对鼻尖和鼻翼的形态要求极高,手术难度很大。受到唇裂术后继发畸形中鼻畸形矫正的启发,我们设计了应用翻转大翼软骨瓣辅助硅橡胶假体隆鼻的方法并进行了尝试。由于本术式中软骨供区与受区同在鼻部一个术野内,可有效地避免供骨区的瘢痕问题。另外,由于本术式中软骨转移翻转前保留了大翼软骨内侧脚不切断,而且软骨解剖时尽可能保留了软骨表面的软骨膜连续性,故本术式实为翻转大翼软骨瓣转移修复,而非软骨游离移植术,将最大程度地避免由于血运问题造成的吸收和形变,远期效果更稳定。术后临床观察1年后,我们得出结论:这一手术技术在充分保证患者安全的基础上,能够最大限度地改善鼻尖、鼻翼形态,并且充分延长鼻子的长度。有了这次成功的尝试之后,我们继续对106名鼻整形病例应用这一技术进行治疗,进一步观察表明,除极好的形态塑造水平能力之外,该术式同时对常规隆鼻术后假体压迫所致的鼻尖皮肤菲薄问题可提供完美的解决方案,只要皮肤尚未破溃,未发生感染之前,应用这一技术可以在挽救假体的同时,使鼻部形态进一步优化。 本术式为什么能够在延长鼻长度,增加鼻高度的同时又能精细地塑造鼻尖与鼻翼的外观呢?原理在于:常规硅橡胶假体隆鼻术后,当鼻尖增高达到一定高度时,由于鼻尖高耸后造成双侧鼻翼的弧线倾向于过度平直,同时鼻面角易被“拉平”,与过度尖突的鼻尖共同形成不自然的外观。本术式由于大翼软骨的向外翻转转移将造成原所在的鼻翼区占位减少,加之大翼软骨离断后鼻肌横部的挛缩作用,术后鼻翼上外方的转归表现为内陷倾向。该倾向正是医师很高兴见到的,因为它恰恰对抗了常规硅橡胶假体隆鼻术后鼻面角易被“拉平”的倾向,使鼻翼和鼻面角更加精巧和自然。 本方法的缺点。个别患者在术后短时间内可有鼻尖侧份轻微隆起的问题,分析原因是由于双侧大翼软骨向外翻转转移后重叠缝合于鼻尖区形成的台阶所致。由于任何骨组织断面均具有改建能力,待改建完成后该畸形可自行消失。如必要,亦可术中对软骨表面进行修剪,避免术后尴尬。如病人要求,可于双侧大翼软骨上另形成一对“翼状”软骨瓣,向下进一步翻转,使鼻尖下方,鼻小柱顶端形成突起,即成个性化的“水滴形”外观。 另外本术式对大翼软骨的解剖要求甚高。软骨膜剥离有可能导致软骨吸收,而保留软骨膜进行剥离则增加了鼻腔内侧穿孔的风险。一旦穿孔,必须仔细缝合,否则在有假体异物存在的情况下,可能发生假体周围感染,甚至脓肿。由于软骨参与了塑形,一旦感染后果较常规硅橡胶假体隆鼻术后感染严重。参考文献1, Endo T, Nakayama Y, Ito Y. Augmentation rhinoplasty: observations o n1200 cases. Plast Reconstr Surg. 87:54 –59. 1991;2,Colin Tham, MB, ChB (Aberdeen), FRCSI, Silicone Augmentation Rhinoplasty in an Oriental Population,Annals of Plastic Surgery, 54:1-5, 20053,Gunter JP, Rohrich RJ. Augmentation rhinoplasty: dorsal onlay grafting using shaped autogenous septal cartilage. Plast Reconstr Surg.;86: 39–45,19904,Nakakita N, Sezaki K, Yamazaki Y, et al. Augmentation rhinoplasty using an L-shaped auricular cartilage framework combined with dermal fat graft for cleft lip nose. Aesthetic Plast Surg. 1999;23:107–112.
中国唇腭裂慈善医疗的现状与国有医院公益医疗的思考中国医学科学院整形外科医院 唇腭裂中心主任 尹宁北博士 近日来,由影视明星发起公益基金开展唇腭裂慈善医疗救助的活动引起了广泛的注意,并成为人们议论的焦点。即便是源自明星效应,但毕竟中国唇腭裂公益医疗事业开始得到社会的广泛关注,我们业内的医务人员对此感到由衷的喜悦。因为公益医疗是我们这个时代必然的产物,同时也是每一个真正善良的医务工作者发自心底的纯洁愿望。笔者从1998年开始参与各类唇腭裂慈善医疗救助,10年来亲身经历了美国微笑行动、微笑列车、世博恩、中国社工协会儿童希望救助、中央电视台健康之路广安救助行动、北京民政局明日计划等几乎所有大型唇腭裂公益医疗活动。在感受社会对残疾儿童的深切关怀的同时,也引发了我们对当前形式下社会广泛开展慈善医疗救助的深层次思考。我们感到在构建和谐社会的主导思想下,目前国有大中型医院广泛参与公益医疗是一个必然的趋势,不论对社会、对患者还是对医院本身,都具有深远的意义。另一方面,作为唇腭裂领域的专业人员,我们也感到有必要从专业的角度谈一谈我们对中国唇腭裂慈善医疗现状与发展方向的认识。第一部分 公益医疗对于中国大中型医院的现实意义 首先,到目前为止,我们医务人员有必要对我国公益医疗救助所具有的意义进行更深入的理解。尤其是在现阶段国家大力构建和谐社会的大环境下,全国社会医疗体制改革呼之欲出的前夕,我们国有大中型医院面临全新的市场与社会定位的前提下,我们必须从更深的层面作出反思。我们可以从以下几个方面来探讨广泛参加公益医疗救助在医疗界的重要意义。社会效益方面-------用我们自己的双手和最好的治疗来救助我们的孩子 在我国,保守估计约有二百万腭裂患者需要治疗,同时每年均有10万名新生患儿充入腭裂人群。由于面部畸形、进食功能障碍、腭裂语音不清的困扰,患者和家属承受着生活和心理的巨大痛苦。据统计,大多数唇腭裂患者发生在农村,其中有相当大一部分是贫困人口,没有能力支付治疗费用,巨大的痛苦和心理压力使这一部分家庭十分悲惨,增加了社会的不和谐因素。 目前国际上同时有数个大规模的慈善性唇腭裂治疗组织同时在开展工作,帮助我国的贫困患儿完成基本的初期治疗。其中以美国的微笑行动在中国开展最早。在过去的8年中,美国的微笑列车(Smill Train)和世博恩(S.B.N)在国内开展了大量的工作,最为引人瞩目。与之相比,我们国内自己的公益性组织的起步则晚很多,规模也较小。目前影响较大的是中国社工协会的儿童希望救助和北京民政局的明日计划等。这里面有一个无法回避的尴尬,那就是我们中国的孩子在患病时找不到中国医生的公益性治疗,相反是外国人出资出力,千里迢迢来中国奉献爱心。应当说这是我们主流社会的耻辱,而对每一个中国医务工作者来讲,这是很难面对的事,多年来我们对此感到痛苦。 新一届国家领导集体明确提出构建和谐社会的治国方针,目前全国各行业均在积极响应,各种公益活动蓬勃开展,国家也在积极为改善弱势群体的生活状态陆续投入大量人力物力。低收入唇腭裂人群的的医疗救助是一个国家整形外科学发展的必然,同时更是这个国家社会和谐和稳定的重要标志。在发达国家,唇腭裂的治疗是公益事业,是政府支付费用的。在台湾,也同样建立了唇腭裂治疗的慈善通道,由社会基金负责支付费用。在我国,由于科技、卫生、民政各部门和残联、慈善总会等长期重视唇腭裂治疗工作,已使我国该项部分治疗的水平接近世界先进水平。但是在唇腭裂治疗的慈善通道和公益救助方面,我们不仅已落后于发达国家的政府,甚至被境外的民间机构超过了数年,导致大量唇腭裂患儿接受的是境外的慈善团体提供的低水平治疗。这种现状与我国构建和谐社会的初衷是背道而驰的。由于唇腭裂对患者生活质量影响严重,患病人数巨大,而且患者多为担负我国未来的儿童,我们现在迫切需要建立一个合理的医疗救助网络,来探索一个符合我国国情的救助模式,由我们中国人自己用最好的治疗救助我们的孩子,共同构建和谐社会。这一模式要求不仅能够覆盖大多数贫困人口的需要,而且要符合国际唇腭裂治疗的先进标准。本项目的最终完成不仅将有利地推进我国唇腭裂公益化治疗的广度的发展,其公益化的深度将超过部分发达国家的水平。虽然在目前全国性推广尚有难度,但在国力日渐强盛的今天,其本身所具有的前瞻性将具有深远的意义。经济效益方面-------公益事业并不是赔本的生意 对于医疗机构而言,公益事业并不是赔本的生意。根据清华大学经济社会与发展研究室的研究报告,目前美国共有约6万个非政府组织(Nogovenment orgnazition, NGO,亦称非赢利组织)在行使社会职能,其中包括大量医疗领域的NGO。NGO的经济运行原则是自给自足,不得赢利。所谓非赢利,是指不存在股权、不允许分红利,但经营利润的超出成本部分可用于组织发展。这就说非赢利组织并不是没有赢利的能力的。事实也是如此,世界上有大量NGO发展到了相当大的规模,掌握着巨大的资金。例如联合国就是一个最大的NGO,同时还有我们熟悉的世界卫生组织(WHO)。在国内,由于微笑列车的推动,全国100家地市级医院从中获得经济利益和社会效益;各地新开展的医疗救助活动得到当地医院的普遍追捧,这是十分说明问题的。 我们不会简单的追求这种低层次的创收,对于我们全国整形外科的旗舰医院,我们至少可以考虑以下获利方式:1),多方争取资金支持,实现一个患者,多项资金,保证治疗,争取收支平衡。2),申请大型公益研究基金的资助,利用基金改善医院的硬件环境,福及全院各相关科室。3) 成立公益基金会,依靠巧妙、透明的运营机制,吸引社会善款,在合法的基础上,软性提高医院的可流动资金水平。4) 向民政部门申请成立整形外科医院福利机构,走民政开支,直接负责受救治患者的治疗阶段(三年左右)的生活。提供就业机会,分流臃肿的机构人员。5) 公益活动的广告效应,提升美誉度与知命度。有利于吸引其他更多的业务。6) 与合法的收养组织合作,完成治疗的患者被境内外慈善人士收 养,常可获得一定的捐助或补偿。该补偿可在一定程度上弥补治疗的亏损. 随着社会体制的进一步发展与完善,将会有更多的非赢利组织分担政府的工作,行使社会职能。这一点不仅符合国际发达国家普遍的社会结构趋势,同时与我国社会发展中“小政府,大社会”的构建思路相一致。在政府职能变革之后,政府的职能变为”用纳税人的钱购买公共服务”。而作为国有大中型医院,我们拥有无可比拟的技术资源优势。我们出售公共服务。这是一个巨大的市场。在这一历史机遇下,推动医院公益事业的发展,从大方向上应当是有利无弊的。科研与临床业务方面--------公益事业与科学研究的内在联系 对唇腭裂的标准化序列治疗的研究在专业领域内一直是科研的热点问题。由于地区的差异,各地在序列治疗的手段和程序上各有不同,且存在争论。关键在于各地的研究都缺乏足够的样本量,病人在治疗后的依从性较差,在样本的采集过程中难以形成变量的有效控制,研究的结果可信度不足。因此目前迫切需要各地方医院的广泛合作,形成一个科研网络,共同参与一项大规模的唇腭裂的标准化序列治疗研究。这一模式要求不仅能够覆盖大多数人口的需要,而且要符合国际唇腭裂治疗的先进标准,同时由于良好的医患关系,医生和病人之间能够更好的配合,各地方资源得到更好的整合,必然会有利于我国唇腭裂研究的发展。这一项目的开展需要投入大量人力和物力,是一家医院无法组织实施的,因此直到目前为止,国内在这一领域的研究尚属空白。解决这一问题的唯一途径是将该项科研与公益事业相结合,与大规模的公益项目合作,在完成公益治疗的同时,在医学伦理的架构内获得治疗前后的数据,为全国唇腭裂的标准化序列治疗科研工作提供依据和参考。政治意义--------跟上时代的发展,强化公立医院的公益职能。 以中国医学科学院整形医院为例,在整形医院建院以来的历史上,曾经有过两个方向。50年代建院之初,由于强调整形外科为广大工农兵服务,我们的工作方向是以先天畸形、外伤、肿瘤重建为主的。在计划经济时期,由于没有过大的经济压力,整形医院的前辈们辛勤耕耘,使整形医院具有明显的公益性质,同时确立了我院行业领先的地位。随着改革开放,尤其是市场化医疗改革的广泛进行,由于美容的需求不断高涨,在经济调整的潮流中,我院开始强化美容外科,广告的投放使我院带上了较为浓厚的商业色彩。至此可以说是完成了一次方向调整。调头后的几年,在整形商业大潮中,全院职工背负着体制与商机的矛盾,起起落落,我们经历了欢乐,也尝到了痛苦。 根据WHO宏观经济与卫生委员会(CMH)近期提交的报告,我国过去十年的医疗改革被认为是不成功的。国家发改委对此表示承认。这预示着我国公立医院以创收为主要目标的时代即将结束,取而代之的是公立医院将强化其公益职能。这意味着在不久的将来,国有大型医院中竞争的标尺将从经济创收转移到公益治疗方面,谁能够更多地承担国家与政府的公益使命,谁将确立其行业内旗舰单位的地位。目前整形行业内竞争日趋白热化。在科研方面,我们面临着来自上海九院、北医、华西等兄弟院校的巨大压力;在经济效益方面,我们的体制决定了我们与伊美尔、华美等私立整形机构的劣势。可以说,我们整形医院是行业巨人,大而全,应有尽有,但没有形成足够优势。 但有一点优势是其他人无法相比的------我们是中国整形外科行业内唯一的三级甲等专科医院,是整形外科的旗舰单位。我们地处中国的心脏北京,距离中央各大机关近在咫尺,我们还是中央在京单位,直属卫生部领导。这是我们的政府资源优势,这一优势是我们的天赋,是开展公益医疗的极佳条件。综合分析当前的政治局面,结合我们现有的优势和劣势,可以产生一个新的思路------在整形医院历史上进行第二次方向调整,实现医院商业色彩向公益色彩的转变,以公益医疗带动科研新局面,同时带动全院的经济发展,是把握新的历史机遇,在困境中杀出重围的又一选择。第二部分 我国慈善性唇腭裂治疗的现状分析 目前国际上同时有数个大规模的慈善性唇腭裂治疗组织同时在开展工作,帮助我国的贫困患儿完成基本的初期治疗。其中以美国的微笑列车(Smill Train)和世博恩(S.B.N)最为引人瞩目。但国外的慈善性治疗存在诸多问题,最明显的是治疗水平缺欠。唇腭裂的治疗目前国际公推标准化序列治疗,为达到满意的疗效,需要多个专业的医务人员共同合作,经过数年多次手术和训练。否则难以达到满意的疗效。由于境外慈善组织仅负责提供资金,对治疗的过程和结果并不理解,造成大量非专业医生提供治疗,治疗的效果并不理想。微笑列车的运作就出现这一问题,由于各地治疗水平普遍偏低,大量病人出现并发症,境外微笑列车总部制定的政策仅仅支持初期治疗的资金,以至后续治疗不能及时跟上。其次是治疗设计的局限性,由于他们仅仅负担最基本的初期治疗费用,使得大量的唇腭裂患者并未得到完善的治疗,术后仍然伴有明显畸形和功能障碍。第三,境外慈善性治疗不会考虑我国长期进行医疗救助构建和谐社会的初衷,不以建立符合我国国情的合理医疗救助网络模式为目的,结果必然是各自为战,各居一方,不能整合各方资源,最终不仅不能为我国的患者提供最好的医疗救助,同时必然浪费大量的医疗和病例资源,不能对我国的唇腭裂治疗水平的发展形成贡献。 目前国际上同时有数个大规模的慈善性唇腭裂治疗组织同时在开展工作,帮助我国的贫困患儿完成基本的初期治疗。嫣然—天使基金的出现为这支队伍注入了新的力量。然而,从中国唇腭裂公益医疗的历史来看,普遍存在一个明显的问题,就是各个基金分散操作,普遍着眼于提供救治的数量。人们更关注一年内我们又出资为多少个孩子提供了做手术的机会,但不太关注治疗的效果。在陶醉于数字带来的满足感之后,也许我们该清醒地认识到这样一个问题:我们救助的目的是为了使我们的同情心得到简单的满足,还是要还给社会一个健康的孩子?简单的初步治疗之后,没有经过严格序列治疗的孩子能否加入正常人群的行列,成为一个自食其力、身心健康的正常个体? 在国内各个医院,开展此类工作的运作水平普遍较低。分两种情况:1,绝大部分医院是一些县市级医院出于业务量不足而为之。这一类医院治疗水平欠缺,且缺乏影响力,往往着眼于单次手术的手术费收益,无法形成足够的影响力。2,另一类是大医院,除中国医科院整形外科医院之外,诸如北大口腔医学院、华西口腔医学院、上海市九院、武汉大学口腔医学院、第四军医大学口腔医学院等。这类院校具有实施全面治疗的能力,但出于种种原因,有时是领导重视程度与医生参与热情的矛盾,甚至有时是医院内利益的分配问题,几乎毫无例外地,这类工作处于半官方半个人的状态,同样无法形成影响力。目前国内唇腭裂领域内,能够依靠领导重视、专业人员积极参与,社会热情响应,举规范化大规模公益救助大旗的尚无一家,然而国内各家院校完全具有实施公益化大规模救助的条件,可谓诸事具备,只欠有关方面的认真组织实施了。第三部分 关于唇腭裂儿童公益医疗标准化基地及治疗协作网络的设想 我们考虑初步建立一种反映我国目前大规模实施唇腭裂治疗救助最高水平的、对全国该类救助具有示范作用的医疗救助模式。该模式具有如下特点:1. 民政部门牵头,社会基金会、整形医院三方联办,形成医院、福利院、唇腭裂基金会三位一体的立体化唇腭裂救助医疗框架。一套人马、三块牌子。2. 在北京成立公益医疗标准化示范中心基地,帮助全国辐射区域各城市建立公益医疗标准化协作网络。网络内各医院负责基本的手术及部分疗程较长、适宜于本地进行的治疗,如语音训练、口腔正畸等工作。中心基地负责疑难病例的治疗协作医院的技术培训、指导。3. 民政部提供医疗费用,单一病种统一的一费制财务管理。4. 病房内专用的医疗区域,专用帐户。 5. 唇腭裂治疗中各项治疗的操作严格按照国际标准化序列治疗统一标准实施。保证治疗的科学性和先进性。按照国际公认标准,全面系统化进行唇腭裂各年龄段的有效治疗,使项目的受助对象在治疗完成时达到基本健全,开始正常的社会生活。6. 医疗队伍组成完善合理,专家组包括产科、儿科、口腔科、整形科、耳鼻喉科、内科医生,并有社会工作者参加。7. 建立项目数据库,在公共互联网资源共享,可用于各单位科研。8. 成立京沪川鄂陕五地专家组成的院外专家评估委员会,建立医疗效果标准化评估体系。保障我们的救助水平得到社会认可与推广。9.在医院的领导和监管下,成立唇腭裂救助爱心基金会(NGO)。承担扩展的慈善业务资金支持。本救助模式的意义1.建立民政、医疗机构、社会基金三位一体的立体化救助模式,更有利于救助质量的提高和社会监督,并提高透明度和可操作性。 2。建立区域性的孤残儿童唇腭裂标准化序列治疗救助的试点模式,对全国该类救助具有示范作用。成果社会共享。3. 在北京形成国家贫困儿童唇腭裂标准化序列治疗协作基地,与地方医疗机构联网合作,有力地提高我国社会医疗救助水平。4. 临床资料汇总为项目数据库,在全国公共互联网资源共享,可用于全国各单位科研。5.不追求简单的数量,倾心为300名贫困家庭新出生的唇腭裂患儿进行阶段性标准化医疗救助。而且根据治疗实际需要,依据国际通行标准,在患儿16岁前,持续性地资助其必要的治疗,直到使其康复,达到接近正常人的水平,还给社会一个健康的个体。
中国医学科学院整形外科医院整形科尹宁北:你好。术前与您沟通过,由于本手术系通过肌肉的定向重建模拟正常人的唇鼻内部力学结构,肌肉层必然会有创伤和肿胀,目前短期也暂时无法恢复功能。多数人在术后1年左右,随肌肉的肿胀消退,轻微的粘连松动,各肌肉束之间出现分别各个方向的运动能力,逐渐协调的功能会带来更加协调的外观,因为外观是肌肉功能的外在表达。这个过程一般在一年左右,您可在一年时与我联系。尹宁北